Παρασκευή Λιάκου: Υψηλό το ποσοστό επιβίωσης στον καρκίνο του μαστού-Πλήρης ίαση στο αρχικό στάδιο

Γράφει η Έφη Τσιβίκα

Ο καρκίνος του μαστού στις κοινωνίες με δυτικό τρόπο ζωής αποτελεί την πιο συχνή κακοήθεια στο γυναικείο πληθυσμό και τη δεύτερη αιτία θανάτου από καρκίνο.

Εντούτοις, με τα σύγχρονα θεραπευτικά όπλα, σήμερα, το προσδόκιμο επιβίωσης της νόσου είναι ιδιαίτερα υψηλό, ενώ εάν διαγνωστεί έγκαιρα μπορεί ακόμα και να ιαθεί πλήρως.

Στη «δύση» του Μήνα για την Πρόληψη του Καρκίνου του Μαστού (Οκτώβριος), ο οποίος φέτος διεξήχθη υπό συνθήκες πανδημίας, θέτοντας νέους προβληματισμούς ως προς τη διαχείρισή του, η Γενική Χειρουργός-Ειδική Χειρουργός Μαστού, στο Metropolitan General, Δρ Παρασκευή Λιάκου, απαντά στα πιο κρίσιμα διαχρονικά αλλά και νέα ερωτήματα, που απασχολούν τη σύγχρονη γυναίκα.

Κυρία Λιάκου, η σύγχρονη γυναίκα έχει αναλάβει έναν πολύπλευρο ρόλο και έχει επιφορτιστεί με πολλαπλά καθήκοντα. Προκειμένου να ανταποκριθεί στις απαιτήσεις, συχνά  παρατηρείται αύξηση των επιπέδων άγχους της. Πώς συνδέεται ο παράγοντας αυτός με την ανάπτυξη καρκίνου του μαστού;

Η ανάπτυξη του καρκίνου του μαστού είναι πολυπαραγοντική, με τους γενετικούς και περιβαλλοντικούς παράγοντες να επηρεάζουν ακόμα και την πορεία της νόσου μόλις αυτή εμφανιστεί. Οι ειδικοί στον τομέα της ψυχο-ογκολογίας, οι οποίοι διερευνούν τους ψυχολογικούς, συμπεριφορικούς και κοινωνικούς παράγοντες που μπορεί να εμπλέκονται στην καρκινογένεση ισχυρίζονται ότι το άγχος ενδεχομένως να συμβάλει τόσο στην εμφάνιση μιας κακοήθειας όσο και στην πορεία της θεραπείας της.

Το άγχος μπορεί να διαπνέει την καθημερινότητα μιας γυναίκας, μέσα από τη συσσώρευση ευθυνών που απορρέουν από τους πολλαπλούς της ρόλους και να κορυφώνεται κατά την περίοδο πιο ξαφνικών γεγονότων, όπως διαζύγιο, οικονομικά προβλήματα, τραυματισμός ή ασθένεια δική της ή μέλους του στενού οικογενειακού της περιβάλλοντος.

Αν και είναι φυσιολογικό να βιώνει, περιστασιακά άγχος, η έκθεση είτε αιφνίδια σε υψηλά επίπεδα ψυχολογικού στρες, είτε κατ’ εξακολούθηση για μεγάλο χρονικό διάστημα μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη προβλημάτων υγείας, ψυχικών ή/και σωματικών. Χαρακτηριστικά, η απώλεια πολύ κοντινού προσώπου είτε σε νεαρή ηλικία είτε την τελευταία 5ετία, έχει συσχετιστεί σε κάποιες επιδημιολογικές μελέτες με αύξηση του κινδύνου του καρκίνου του μαστού.

Το ψυχολογικό στρες, όμως, δεν αποτελεί μόνο παράγοντα κινδύνου για ανάπτυξη καρκίνου του μαστού. Έχει αναγνωριστεί σε μελέτες παρατήρησης ως παράγοντας που μπορεί να μειώσει την ποιότητα ζωής των καρκινοπαθών ενώ υπάρχουν ενδείξεις ότι σχετίζεται και με φτωχότερα κλινικά αποτελέσματα και δη επιβίωση.

Δεδομένου ότι είναι δύσκολο να ελεγχθεί το άγχος, καλό είναι οι γυναίκες να ακολουθούν ορισμένες συνήθειες που συμβάλλουν στην ευεξία.

Η άσκηση τουλάχιστον 3 φορές την εβδομάδα και η προσεκτική διατροφή είναι τεράστιας σημασίας, ενώ η σωματική ξεκούραση, δίνει το περιθώριο στους μηχανισμούς επιδιόρθωσης του οργανισμού να αναλάβουν δράση. Βεβαίως, όταν προκύπτουν σοβαρά προβλήματα που δεν μπορεί να διαχειριστεί μια γυναίκα, να απευθύνεται σε κάποιον επαγγελματία ειδικό.

Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη καρκίνου του μαστού;

Για τον καρκίνο του μαστού, όπως άλλωστε και για πληθώρα κακοηθειών, έχουν προσδιοριστεί με βεβαιότητα αρκετοί τροποποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου, που έχουν να κάνουν με τον τρόπο ζωής, όπως παχυσαρκία, σωματική αδράνεια, κατανάλωση αλκοόλ, έκθεση σε χημικούς παράγοντες κλπ. Ειδικότερα όμως για τον καρκίνο του μαστού φαίνεται να παίζει επιπλέον σημαντικό ρόλο η παρατεταμένη και έντονη οιστρογονική επίδραση, όπως σε μια πρώιμη εμμηναρχή ή πολύ όψιμη εμμηνόπαυση, η μακροχρόνια λήψη εξωγενών ορμονών, όπως αντισυλληπτικών και σκευασμάτων υποκατάστασης αλλά και η ατελής ωρίμανση του αδένα σε περίπτωση μη θηλασμού.

Όλοι οι παραπάνω παράγοντες, μαζί με την αυξημένη ηλικία και την μεγάλη μαστογραφική πυκνότητα των μαστών, αυξάνουν το βασικό κίνδυνο κατά ένα ποσοστό. Υπάρχουν ωστόσο και πολύ ισχυροί παράγοντες κινδύνου που υπερδιπλασιάζουν τον βασικό, και περιλαμβάνει πληθυσμιακό έλεγχο.  πυκνότητα άνουν το ατομικό ιστορικό καρκίνου του μαστού  σε ηλικία  μικρότερη των 40 ετών, γνωστή γενετική μετάλλαξη στα γονίδια BRCA 1  και 2, η ακτινοβολία θώρακα σε νεαρή ηλικία, 2 ή περισσότεροι α’ βαθμού συγγενείς με καρκίνο μαστού σε ηλικία μικρότερη των 50 ετών.

Παρόλα αυτά, αρκετοί παράγοντες κινδύνου μας διαφεύγουν ακόμα, ειδικά για πιο ιδιαίτερες μορφές καρκίνων του μαστού με βάση τη σύγχρονη μοριακή ταξινόμησή τους, όπως οι τριπλά αρνητικοί.

Ειδικά όσον αφορά στην ηλικία, βλέπουμε ότι, παρότι ο κίνδυνος αυξάνεται με την πάροδο του χρόνου, η νόσος εμφανίζεται και σε νεαρότερα άτομα. Πώς διαμορφώνονται τα ποσοστά νόσησης ανάλογα με την ηλικία;

Ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου του μαστού παρουσιάζει μια αρχική αύξηση μετά την ηλικία των 40 ετών και σημαντική μετά τα 50 έτη. Η κορύφωση παρατηρείται στη δεκαετία των 60 ετών, ενώ μετά τα 80 έτη παρατηρείται μία κάμψη.  Εντούτοις, η νόσος είναι πιθανό να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία. Ειδικότερα, καρκίνο του μαστού θα εμφανίσουν το 0,1% των γυναικών ηλικίας άνω των 20 ετών, το 0,5 % άνω των 30, το 1,5 % άνω των 40, το 2,3 % άνω των 50, το 3,4 % άνω των 60 και το 3,9 % άνω των 70.

Οπότε συνολικά μια γυναίκα σήμερα έχει πιθανότητα 12% να νοσήσει από καρκίνου του μαστού, ποσοστό που αντιστοιχεί σε 1 στις 8 γυναίκες.

Πόσο πιθανό είναι να εμφανίσει ένα άτομο καρκίνο του μαστού όταν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό της νόσου;

Οι γυναίκες και οι άνδρες με οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του μαστού, ειδικά σε έναν πρώτου βαθμού συγγενή, όπως για παράδειγμα γονέα, παιδί ή αδελφό, διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για τη νόσο. Εάν υπάρχει 1 συγγενής α’ βαθμού ο κίνδυνος είναι διπλάσιος και γίνεται 3-4 φορές μεγαλύτερος όταν υπάρχουν 2 συγγενείς α’ βαθμού. Αυξάνει δε περισσότερο εάν τα άτομα που νόσησαν ήταν μικρότερα των 50 ετών, εάν είχαν καρκίνο και στους δύο μαστούς, εάν κάποιο από αυτά ήταν άνδρας και εάν νόσησαν και από καρκίνο ωοθηκών. Ωστόσο, τα στοιχεία αυτά εκφράζουν πιθανότητες, γεγονός που σημαίνει ότι τα περισσότερα άτομα με οικογενειακό ιστορικό δεν θα νοσήσουν ποτέ από καρκίνο του μαστού, όπως και ότι πολλά άτομα που νόσησαν δεν είχαν κανένα μέλος στην οικογένειά τους με ιστορικό της νόσου.

Πολύς λόγος έχει γίνει τα τελευταία χρόνια για τη σχέση συγκεκριμένων γονιδίων με τον καρκίνο του μαστού. Ποια είναι η συμμετοχή τους στην ανάπτυξη της νόσου;

Τα πιο γνωστά γονίδια που συνδέονται με τον καρκίνο του μαστού είναι το BRCA1 και το BRCA 2, τα οποία μεταβιβάζονται και από τους 2 γονείς στα παιδιά.

Εντούτοις, τα γονίδια αυτά ευθύνονται μόνο για το 1/3 των περιπτώσεων κληρονομικού καρκίνου και είναι σπάνια στο γενικό πληθυσμό. Για την ακρίβεια αφορούν στο 0,25% ή 1 στα 400 άτομα.

Τα άτομα που φέρουν μετάλλαξη σε αυτά τα γονίδια έχουν πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου του μαστού σε ποσοστά πολύ υψηλά, έως και 80%.

Αυξημένη είναι η πιθανότητα και για άλλες κακοήθειες, με κυριότερη αυτή των ωοθηκών, που φτάνει το 40–60%.

Το σύνολο των επιπτώσεων αυτών των γονιδίων αναφέρεται ως Σύνδρομο Κληρονομικού Καρκίνου Μαστού – Ωοθηκών.

Ωστόσο υπάρχουν και άλλα γονίδια που σχετίζονται με καρκίνο του μαστού. Τα περισσότερα από αυτά ευθύνονται για συνδυασμό παθήσεων, τα λεγόμενα σύνδρομα. Κάποια από αυτά είναι αρκετά ισχυρά ως προς την καρκινογένεση του μαστού αλλά και πολύ σπάνια, ενώ άλλα είναι πιο συχνά αλλά λιγότερο ισχυρά και ενοχοποιούνται για τις οικογενείς μορφές καρκίνου του μαστού.

Η Ελλάδα έχει ένα από τα μεγαλύτερα ποσοστά γεννήσεων από μητέρες άνω των 40 ετών στην Ευρώπη, γεγονός που συχνά οδηγεί σε υποβοηθούμενη αναπαραγωγή. Τι ρόλο παίζει η ηλικία της τεκνοποίησης στον κίνδυνο εμφάνισης της νόσου;

Η αναπαραγωγή σχετίζεται με τον κίνδυνο εμφάνισης της νόσου με περισσότερους από έναν μηχανισμούς. Καταρχάς, η πρώτη κύηση πριν τα 35 έτη και οι περισσότερες από μια κυήσεις σχετίζονται με ευεργετική επίδραση στον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου, ενώ αντίθετα κύηση σε μεγαλύτερη ηλικία αυξάνει τον κίνδυνο.

Επιπλέον, αρκετά δεδομένα υποστηρίζουν την ευεργετική επίδραση του θηλασμού για διάστημα 12 μηνών και περισσότερο. Σε συγκεντρωτική ανάλυση μεγάλου αριθμού μελετών υπολογίζεται μείωση του κινδύνου κατά 4% για κάθε έτος θηλασμού. Η επίδραση αυτή ενδέχεται να οφείλεται στη διακοπή της εμμήνου ρύσεως κατά τη διάρκεια του θηλασμού ή και στις δομικές αλλαγές που προκαλούνται στον αδένα σε κατάσταση θηλασμού.

Όσον αφορά στη λήψη ορμονών εξωσωματικής γονιμοποίησης, τα υπάρχοντα δεδομένα είναι μάλλον αντικρουόμενα ως προς την επίδραση των διεγερτικών φαρμάκων της ωοθηκικής λειτουργίας. Σε μελέτες μακροχρόνιας παρακολούθησης δεν αποδεικνύεται αύξηση του κινδύνου από τη χρήση τους, παρά μόνο σε περιπτώσεις μεγάλου αριθμού προσπαθειών, άνω των 10.

Τα τελευταία χρόνια έχουν έρθει στο φως της δημοσιότητας στοιχεία που συσχετίζουν τον καρκίνο του μαστού με το ύψος και τη νυχτερινή εργασία. Πόσο σημαντικοί είναι οι παράγοντες αυτοί;

Υπάρχουν κάποιες συσχετίσεις, αλλά όχι ισχυρά δεδομένα. Η συσχέτιση του αυξημένου ύψους με τον καρκίνο του μαστού, όπως και με άλλες κακοήθειες, έχει προκύψει μέσω κάποιων μελετών παρατήρησης, που δίνουν ακόμη και 10 % αύξηση κινδύνου για κάθε 2,5 εκ ύψους. Τα ακριβή αίτια δεν είναι σαφή αλλά πιθανολογούνται διατροφικοί παράγοντες στη νεαρή ηλικία καθώς και γενετικοί.

Αναφορικά με τη νυχτερινή εργασία, έχει παρατηρηθεί αύξηση του κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου του μαστού σε νοσηλεύτριες και συνοδούς καμπίνας αεροσκαφών. Η αύξηση αυτή αποδίδεται στην έκθεση στο φως κατά τις νυχτερινές ώρες, με αποτέλεσμα την αναστολή έκκρισης μελατονίνης που θεωρείται προστατευτική ορμόνη για το καρκίνο του μαστού.

Σε κάθε περίπτωση, οι παράγοντες αυτοί δεν συσχετίζονται ισχυρά με τη νόσο.

Ποιες είναι οι συνήθειες που πρέπει να αλλάξουμε ώστε να ισχυροποιήσουμε τη θέση μας απέναντι στον καρκίνο του μαστού;

Ένα σημαντικό όπλο είναι η σωματική άσκηση, η οποία μειώνει των κίνδυνο καρκίνου του μαστού κατά 10-20%, και μάλιστα αναλογικά με την συχνότητα και την ένταση της άσκησης, ανεξάρτητα από το βάρος του ατόμου. Σημειώνεται ότι η συσχέτιση αυξημένου βάρους και παχυσαρκίας αποτελεί σταθερό εύρημα μελετών, με διπλασιασμό του κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου του μαστού στις γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση.

Ο περιορισμός της κατανάλωσης αλκοόλ μπορεί επίσης να ισχυροποιήσει την άμυνα απέναντι στη νόσο. Είναι χαρακτηριστικό, ότι 2-3 αλκοολούχα ποτά την ημέρα αυξάνουν τον κίνδυνο κατά 20%.

Ο ρόλος άλλων συνηθειών, όπως οι διατροφικές και το κάπνισμα, διερευνάται.

Ειδικότερα, η σχέση διατροφής και καρκίνου του μαστού αποτελεί αντικείμενο συνεχιζόμενης έρευνας καθώς οι μέχρι τώρα συσχετίσεις με διατροφικά λιπαρά, σόγια κ.α., δεν έχουν αποδειχθεί με αδιαμφισβήτητο τρόπο. Πρόσφατα αναδεικνύεται σχέση των καροτενωειδών του αίματος, μικροστοιχείων που προέρχονται από τα φρούτα και τα λαχανικά, με μειωμένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού.

Όσον αφορά στο κάπνισμα, αν και τα δεδομένα δεν είναι επαρκή, καταγράφεται μικρή αύξηση του κινδύνου σε γυναίκες με πρώιμη έναρξη καπνίσματος, πριν την 1^η τους κύηση, μακροχρόνια και με μεγάλη ένταση.

Πόσο σημαντικός είναι ο προσυμπτωματικός έλεγχος, πότε πρέπει να ξεκινάει και ποιες εξετάσεις περιλαμβάνει;

Ο πρωσυμπτοματικός έλεγχος είναι κρίσιμης σημασίας καθώς η έγκαιρη διάγνωση και έναρξη της θεραπείας μπορεί να εξασφαλίσει προσδόκιμο επιβίωσης αντίστοιχο με αυτό υ γενικού πληθυσμού.

Το χρονικό σημείο έναρξής του, η ένταση με την οποία διενεργείται, καθώς και μέχρι ποια ηλικία της γυναίκας συστήνεται, αποτελούν τα τελευταία χρόνια αμφιλεγόμενα σημεία, όχι τόσο σε ιατρικό επίπεδο αλλά κυρίως σε επίπεδο συστημάτων υγείας, που καλούνται να υποστηρίξουν οικονομικά τον πληθυσμιακό έλεγχο. Κατευθυντήριες οδηγίες έχουν διαμορφωθεί από διάφορους ιατρικούς οργανισμούς ευρωπαϊκούς, αμερικάνικους και διεθνείς αλλά και εθνικά συστήματα υγείας. Εντούτοις, φαίνεται να διαμορφώνεται μια συμφωνία, που προσπαθεί να συγκεράσσει όλες τις τάσεις.

Έτσι, σε γυναίκες χαμηλού κινδύνου συνιστάται η έναρξη στα 40-45 έτη με ετήσια ή ανά διετία μαστογραφία και κλινική εξέταση. Στην ηλικιακή ομάδα 45 – 69 συνιστάται ετήσια μαστογραφία και κλινική εξέταση, ενώ στις γυναίκες 70 ετών και άνω προαιρετικά ανά διετία. Σε γυναίκες υψηλού κινδύνου, η ηλικία έναρξης του ελέγχου καθορίζεται από τον ειδικό γιατρό,  ανάλογα με τον προσδιορισμό του υψηλού κινδύνου -π.χ. ισχυρό οικογενειακόιστορικό, γονιδιακή μετάλλαξη, βιοψία με ατυπία. Ο έλεγχος περιλαμβάνει μαστογραφία ανά έτος, κλινική εξέταση και υπέρηχο μαστών ανά 6 μήνες και σε κάποιες περιπτώσεις μαγνητική μαστογραφία ανά έτος.

Δεδομένης της υγειονομικής κρίσης και των περιορισμών που αυτή επιβάλλει, πώς πρέπει να κινηθεί μία γυναίκα σχετικά με τον προληπτικό έλεγχο. Σε ποιες περιπτώσεις μπορεί και σε ποιες δεν μπορεί να τον αναβάλει;

Εξαρτάται από το επιδημιολογικό φορτίο και την επάρκεια του Συστήματος Υγείας στην περιοχή στην οποία ζει και κινείται αυτή η γυναίκα καθώς και από το ατομικό – οικογενειακό της ιστορικό, το οποίο καθορίζει τον ατομικό της κίνδυνο να νοσήσει από καρκίνο του μαστού. Σε περίπτωση γενικευμένης καραντίνας ο προληπτικός έλεγχος μιας ασυμπτωματικής γυναίκας μπορεί να αναβληθεί για αργότερα, σε συνεννόηση με τον ειδικό Χειρουργό Μαστού. Εάν επιδημιολογικά είναι επιτρεπτό,  μπορεί να προγραμματιστεί σε ένα οργανωμένο Κέντρο, όπου με μία επίσκεψη η γυναίκα θα υποβληθεί σε ακριβή απεικονιστικό έλεγχο και σε κλινική εξέταση από τον εξειδικευμένο χειρουργό μαστού.

Αναβολή δεν μπορεί να υπάρξει σε περίπτωση που η γυναίκα έχει ψηλαφίσει κάτι ανησυχητικό στο μαστό της, καθώς κάθε νέο εύρημα ενδέχεται να υποκρύπτει κακοήθεια. Θα πρέπει, λοιπόν, να συμβουλευτεί το γιατρό της και να προχωρήσει σε διερεύνηση του ευρήματος, έτσι ώστε αν πρόκειται για κακοήθεια να διαγνωστεί πρώιμα. Ο προγραμματισμός όλων των βημάτων μέχρι τη διάγνωση μπορεί να γίνει εξ αποστάσεως, ώστε να ελαχιστοποιηθούν οι φυσικές επαφές, ενώ απαραίτητη κρίνεται η τήρηση των μέτρων ατομικής προστασίας όπου αυτές επιβάλλονται.

Οι σύγχρονες θεραπείες έχουν αλλάξει τα δεδομένα στο προσδόκιμο επιβίωσης των ασθενών. Μπορούμε να μιλάμε πλέον για πλήρη ίαση;

Πράγματι, η μεγάλη πρόοδος που έχει σημειωθεί τα τελευταία χρόνια στη θεραπεία του καρκίνου του μαστού τείνει να τον μετατρέψει σε μια χρόνια νόσο. Η επιβίωση, ανεξαρτήτως ηλικίας, σταδίου και θεραπείας, είναι υψηλή. Ειδικότερα, ανέρχεται σχεδόν στο 91% στα 5 πρώτα χρόνια από τη διάγνωση, στο 86% στα 10 χρόνια από τη διάγνωση και στο 80% στα 15 χρόνια από τη διάγνωση.

Φυσικά, τα ποσοστά αυτά είναι σαφώς καλύτερα αν η νόσος διαγνωστεί σε αρχικό στάδιο, αγγίζοντας την επιβίωση του μέσου πληθυσμού, οπότε είμαστε σε θέση πλέον να μιλάμε και για πλήρη ίαση. Αλλά και σε προχωρημένη νόσο παρατηρείται συνεχώς βελτίωση της επιβίωσης, λόγω των πολύ αποτελεσματικών σύγχρονων θεραπειών που δεν υπήρχαν πριν από 10 – 20 έτη.